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本报记者 王潇雨 北京报道
在2011年与2012年交替之际，2011年内最为严重的一场铁路事故——“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故（下称7·23事故）终于以一纸事故报告、一份多达54人的责任人处理名单的公布而草草收场。尽管这份报告在2011年年内终于得以披露，但也许这背后的诸多博弈还远远没有结束。
迟到的报告
“这份报告还是比较客观和详实地将事故发生前后的情况公诸于众。”一位接近铁道部的人士在接受本报记者采访时，对2011年12月28日公布的“7·23”动车事故调查报告给予了肯定，“对于此前的一些质疑也有相应的回应，虽然这也是迫于外界压力所致，但不能否认还是有进步的。”
距离“7·23”事故发生已经过去五个多月了，也是在外界对于事故调查报告迟迟未能出台进行过多次集中质疑之后，国家安监总局终于在2011年12月28日晚间发布了这份长达3.6万字，并附带多达54名责任人处理名单的报告。
据事故调查组经调查认定，“7·23”事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
“此前有关于事故原因的各种说法，但根据调查情况看来这并非单纯的某一个环节出现问题，而是多重因素交织在一起导致事故发生。这其中不仅有诸如雷击这样的偶然事件，更有设备源头的问题，但更重要的是在安全生产的组织和管理上存在着很大的混乱和漏洞。”一位参与了事故调查的人士对本报记者表示。
根据事故调查报告披露的情况，这起在中国铁路史上注定将会留下浓重一笔的特大事故正是在“四大因素”共同作用之下酿成的。
首先是设备缺陷，信号设备设计方通信信号研究设计院“为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患”。而作为行业主管部门，铁道部在“设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严”，直接导致缺陷产品流向市场并应用于工程之中。事发当天的天气则成为触发这一隐患的关键因素，根据事故报告显示，“雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。”
事故根源还是管理
一位供职于某轨道交通信号设备制造商的工程师对本报记者表示，“铁路运输系统是人机联动系统，在机器主导系统出现问题之后，需由人工系统介入保证安全运行，应该有一整套严密的制度以及流程来规范作业人员的操作。”
“最简单的道理，不知道情况不会打电话去问么？线路信号有故障通讯信号总不会也有问题吧？”前述人士表示。
这也是本次事故报告披露的另外一个核心论调，管理问题仍然是导致惨剧最终发生的关键因素，事故报告内容显示，“上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不力，未能起到避免事故发生或减轻事故损失的作用。”
值得注意的是，事故调查组副组长，中国工程院院士王梦恕在2011年9月接受媒体采访时曾表示自己看过技术组的事故报告，并披露报告中更多的凸显出上海铁路局温州南站方面的管理漏洞巨大。王梦恕在2011年11月21日接受媒体采访时亦表示，“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”
然而王梦恕随后却又表示前述有关内容“只代表我个人看法，且媒体报道内容也与其个人看法不一致”。
报告不是“句号”
除了对事故细节的披露，多达54人的责任人员处理名单也颇为引人注目。
上至铁道部前任部长刘志军，下到杭州电务段的信号工，这份名单涉及到了铁道部中高层、地方局中高层、通号院以及基层车务段、调度所、电务段等几乎所有铁路部门核心机构。
54人的命运迥异，刘志军以及铁道部原副总工程师、运输局原局长张曙光此前已经因“涉嫌严重违纪违法问题”而落马，通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋则在事故调查期间“因病去世”而不再被追究责任。包括铁道部副部长陆东福、铁道部总工程师何华武在内的诸多高层均受到记过、警告或撤职等处理。
刘志军无疑成为此次事故责任的“核心”，因为他未经批准擅自提高了事故发生地铁路线的设计标准。
“从客观上来看，事故报告并没有什么出乎意料的内容，但就事故分析的情况来看，基本符合此前各界对此的判断，说明铁路系统内部还是对高铁存在的问题有一定的认识。”前述接近铁道部的人士表示，“从事故造成的影响来看，部分处罚力度还是存在着偏弱的问题，但主要领导责任的认定是合理的。”
尽管事故报告中明确指出将“对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查”。然而，对于这样一个涉及到几十条人命的重大安全事故而言，除了早已落马的官员，大多数涉事者目前都只是受到了党纪以及政纪处罚。
根据事故调查报告披露，2011年7月24日早上5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故的现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。正是这一现场处置引发了极大的关注。
尽管事故报告披露掩埋车体的行为“被有关领导同志制止，最终受损车头及散落部件未被掩埋”，但调查报告将其简单归结为“按照以往有关事故现场处置方式”并“在社会上产生了不良影响”。
“报告终于在2011年年内得以披露，这背后的诸多博弈还远未结束。”前述接近铁道部的人士对本报记者如是说。
