【编者按】筹资和支付功能分设，既利于相互监督，也便于卫生系统真正成为资金和健康的双重“守门人”。

  

  医保支付方式改革，成为卫生部门、社保部门在“新医改”中博弈的焦点。

  作为全国医保改革试点，深受卫生部推崇的江苏镇江市医保支付模式，不仅开创了总额预付、人头点数法、弹性结算等支付办法，在管理模式上也别具一格：医保局的行政人事关系隶属于人保局（前者为后者的二级局），而其结算中心则挂在卫生局。

  “我们也想学习镇江模式”，上海市浦东新区医院管理中心副主任江一民表示，筹资和支付功能分设，既利于相互监督，也便于卫生系统真正成为资金和健康的双重“守门人”。

  然而，未来医保制度的并轨和支付方监管作用的发挥，都与卫生行政部门“一手托两家”（即医保支付与医疗服务）的管理模式存在冲突，医保的管理归口仍难定案。

  “一手托两家”

  2010年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就曾提出“一手托两家”管理体制，其蓝本正是镇江的改革。

  陈竺指出，其基本含义是：对医保基金支付与医疗服务实现一体化管理，即由一个部门既管医疗机构，又管医保基金支付。

  在“一手托两家”体制下，统一的部门明显改变了之前分散管理的本位主义和短期主义的弊端，其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征。

  卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军日前表示，从国外经验来看，医保支付一般都由卫生部门管理，因为“只有掌握支付手段，才能调整医疗机构的行为”。

  江一民指出，由于卫生行政部门更了解医院的情况，医生作为专业人士也更懂得如何对症下药，因此医保基金的结算交给卫生系统显然更为合理。像镇江这种筹资与支付功能分设的管理体制，既利于监督又利于控费。

  江一民告诉记者，基层医疗机构担负着健康“守门人”的职责，如果有医保费用这一杠杆，可以更有效地推动预防保健、慢病管理等，从根本上节约医保基金。

  世界卫生组织（WHO）的研究为此提供了佐证：投入1元钱用于预防保健和健康管理，可以节约8元医疗

  成本。推行这方面的工作，显然卫生比人保部门更在行。

  据了解，上海浦东医管中心已经在全科医生家庭责任制试点中，着手探索按人头付费的管理模式，试点一年来净增病人8000人，其中7200人是和家庭医生签约的。

  “将来工作的主要方向就是慢病管理，控制费用。”江一民如是说。

  公正的“第三方”？

  事实上，这种功能分设的管理办法，与医保未来的改革方向亦有所冲突。

  2009年4月出台的新医改方案明确：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

  镇江市一位二级医院的院长担心，医保结算中心由卫生局领导，恐怕在基金分配中会向市属医院倾斜，难以成为公正的“第三方”。

  而如果按照有关专家为国务院医改办所作的课题研究，医保结算中心未来将成为药品招标主体，则其支付功能归口卫生系统管理也不太顺畅。

  此外，既有的医保筹资方式和未来的制度并轨改革，也不尽支持上述镇江模式。人保部门掌握了资金量最大的城镇职工医保，以及新兴的城镇居民医保，卫生部门掌握的新农合虽然覆盖人数最多，但其筹资和保障水平都相当低下。

  对于数种医保制度的并轨问题，武汉大学社会保障研究中心教授王保真主张，在政府公共财政投入增强、企事业单位和个人筹资能力提高的前提下，在一个统筹地区内，应先创造条件横向合并，再逐步提高统筹层次。

  王保真指出，医保制度需要靠“大数法则”才能发挥抵御疾病经济风险的规模效应。

  在当前的情况下，如果经济发展快和城镇化率高，城镇人口多，则可将新农合整合到城镇居民医保制度中；若经济发展水平和城镇化率还较低，城镇人口也较少，则可将城镇居民医保制度整合到新农合制度中去。

  虽然从现在各地的实践来看，两种方向的整合都有，但随着经济社会发展水平的提高，可以预见未来占主流的应该是城镇职工或居民医保整合兼容新农合，则卫生系统的这部分职能势将弱化，把医保的支付功能交给卫生，未来可能重新面临这一问题。