【编者按】近年来，我国的商业健康保险正面临着良好的发展机遇，市场需求旺盛，发展潜力巨大。但是健康险市场在产品结构、销售渠道、市场竞争主体资质

近年来，我国的商业健康保险正面临着良好的发展机遇，市场需求旺盛，发展潜力巨大。但是健康险市场在产品结构、销售渠道、市场竞争主体资质、社保经办管理等方面存在很大的不足，其中一个重要的原因就是我国商业健康保险监管在法律监管体系建设、外部配套政策以及专业程度上尚处于起步阶段，以及相关政策落实不到位，导致我国健康险市场相对于国外较为成熟保险市场，规模有限，结构亟待调整。监管层面存在的主要问题归纳如下：

第一，整体立法层级低。在新的国家医改和健康服务业发展规划指引下，商业健康保险的定位发生了较大的变化。但是关于商业健康保险的法律监管体系建设尚不健全，没有单独的法律出台，只有2006年由保监会制定的《健康保险管理办法》，但该办法属于部门行政规章，效率低于法律和行政法规。此外，随着商业健康保险参与医疗卫生体制改革，出现了很多新情况和新问题，而该办法出台时间较早，因而不可避免的存在一定的滞后性，无法对当前出现的新情况新问题进行有效规范。

第二，健康险市场进入门槛较低。致使健康险经营主体上形成了多主体参与，寿险公司为主体的经营局面，专业健康保险公司所占市场份额比较低，导致市场中的健康保险产品，准寿险特征过分突出，在经营过程中沿用寿险粗放式经营模式，忽视健康管理与健康服务的核心职能。我国专业健康险公司经营尚在培育期，盈利能力较弱。与之竞争的寿险公司，通常是牺牲健康险业务的利润来捆绑销售寿险产品，专业健康险公司在价格上不具备优势。

第三，缺乏对大健康产业的法律法规。行业深化改革正在持续推进，保险业务模式和外部法律环境都不断发生变化，行业应对新变化的能力有待加强。近期，资本再次掀起对健康保险的追逐，在积极申请专业健康险牌照的公司中，一个最大的亮点就是跨行业联盟频现，医药企业、IT产业和互联网的联手，将加速医疗与大数据产业优势融合。同时大型保险公司也纷纷涉足医疗机构投资，建立上下游产业链网络。这一形态将促使未来中国诞生类似于美国联合健康集团的大型专业健康险公司。但是上述这一切，都需要国家通过具体政策、法规、行政规章加以规范和引导。

第四，高端医疗保险产品消费者权益保护力度不足。国内公司经营高端医疗保险业务，基本上采取了两种业务模式，或者借国外公司的产品、服务及医疗网络资源，或者自行开发产品、自行建立医疗网络。但是，目前高端医疗保险主要是为获得较好的海外医疗资源，需要保险公司提供疾病管理服务，因此国内保险公司销售此类保险产品，多数是借助于国外合作的保险公司的产品和网络，这可能导致消费者权益保护的监管处于空白地带。《健康保险管理办法》第十条第二款规定，保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。但是并没有出台与此相关的细化的监管政策。

第五，互联网渠道销售短期健康保险监管缺乏经验。2016年以来互联网保险业务发展迅速。通过互联网进行营销，与传统的保险销售相比，主要优势在于保险产品信息搜索和产品报价等方面，但是后续的投保、服务以及索赔环节普遍处于起步阶段，传统的监管模式难以有效地适应新的销售服务模式，需要出台相应的监管细则。

为此，对完善商业健康保险监管提出以下政策建议：

第一，树立单独经营的理念，提高健康险专业化经营水平。健康保险的风险管理是一个“世界性难题”，原因是在医疗健康保健市场上广泛存在着道德风险和逆向选择。作为一个非完全竞争的特殊市场，医疗服务提供方对医学保健专业技术知识的垄断性，造成了买卖双方的信息不对称。由于道德风险偏高、逆选择严重、风险控制难度较大等原因，健康保险的赔付率一直居高不下。正是由于上述原因，从上世纪80年代开始，美国一些较大的传统寿险公司主动退出了健康保险市场。而专业健康保险公司无不通过某种机制安排，与医疗服务机构建立战略合作关系，以最大程度干预和控制医疗服务过程，以全程掌握和控制医疗费用的支出。因此，从国际上来看，商业健康保险单独经营是一个自然垄断的过程，但是在我国专业健康险公司所占市场份额较小。健康保险的定价基础与产险、寿险相比更为复杂，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。因此，我国相应的监管部门应该提高健康险进入门槛，逐步引导健康险单独经营。在必要时通过修改《保险法》，确立健康保险独立经营的“第三领域”地位。

第二，监管机构成立单独监管部门，对健康保险实施单独监管。为促进健康保险的专业化经营，构建有利于健康险发展的政策环境，需要发挥保险监管机构的监管力量，其中重要的一点就是在银保监会成立专门的健康险监管部门，对健康保险实施单独监管。通过单独监管，一方面，可以加强对健康险的研究和指导，制定专门的监管制度，完善健康险监管体系，严格规范健康险领域的进入门槛，逐步实现健康险业务由专门的健康险公司经营，推动健康险的专业化发展。另一方面，有利于监管机构在更高层面上与社会保障、医疗卫生等相关部门进行沟通协调，争取更有利的政策环境。

第三，推动更高层次的立法，营造良好的外部政策环境。商业健康保险业务范围广、管理环节多、业务处理量大、服务内容繁杂，其经营除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体较多，对其进行监管需要多部门的协调配合。商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中处于补充的作用，其经营受社保政策、医疗卫生政策和体制环境的影响较大，因此监管部门在加大对保险公司的监管力度，引导保险公司规范经营的同时，要积极与卫生、社保等部门沟通合作，为健康保险的发展营造良好的外部环境。此外，要争取更高层次的立法以及政策的支持，如通过完善《社会保险法》、《卫生法》等，对基本医疗保险、医疗服务、医疗药品、商业健康保险做出详细的定位，确立各方在合作过程的中的权利义务关系，为今后大健康产业的管理提供法律依据。

第四，加快修订《健康险管理办法》，强化消费者权益保护。监管机构需高度重视消费者权益保护，加大对损害消费者权益行为的监管力度，尤其是对目前通过互联网渠道销售的保险公司以及通过境外保险公司变相销售的保险产品出台专门的监管方案。

第五，完善行业标准体系建设，搭建行业信息和数据交流平台。由于健康保险的定价基础与产险、寿险不同，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。该信息系统应注重实现与商业保险公司、社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换，实现数据的即时共享。

第六，继续保持对大病保险的严格监管态势。在市场准入审查方面，严格按照相关标准，加强从业资格、偿付能力等审查，探索建立市场准入的黑名单，从源头把控承办公司资质。强市场行为监管，对大病保险违法违规行为和不正当竞争行为保持高压态势，依法从严查处，切实维护良好的市场秩序。加强服务质量监管，推进业务信息公开，并定期及时公布大病保险运行和监管情况，主动接受社会监督。

(作者系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来)
 

来源：http://m.people.cn/n4/2019/0306/c34-12415606.html